2021年7月的欧洲泌尿外科杂志European Urology，Eduard Roussel教授发表了一篇有意思地文章，题目是“Three years after CARMENA: What have we learned?”
EU作为泌尿外科领域的top期刊，CARMENA研究是晚期肾癌减瘤术方面重磅的研究，那么CARMENA之后的3年，我们有哪些收获或疾病治疗进展呢？
一、首先回顾下CARMENA研究，CARMENA研究是2018年8月2日，研究结果发表于新英格兰杂志NEJM。
CARMENA研究是一项前瞻性、多中心、开放标签、随机化III期临床试验，目的是比较mRCC患者舒尼替尼单药治疗和减瘤性肾切除+舒尼替尼治疗的疗效和安全性。
主要终点：总生存时间（OS）
次要终点：无进展生存时间（PFS），客观缓解率，临床获益率，持续治疗率、舒尼替尼单药组的肾切除率，术后发病率和死亡率，安全性
结果：
中位随访时间 50.9个月(Datecutoff, 2018 Oct 20)
舒尼替尼单药治疗组OS不劣于减瘤性肾切除术 + 舒尼替尼治疗组 （18.4个月 vs 13.9个月）
两组反应率和PFS无显著差异
每组不良事件符合预期
结论：
中危或高危mRCC患者，舒尼替尼单药治疗不劣于减瘤性肾切除术 + 舒尼替尼治疗
二、2021年7月的EU同期公布了CARMENA的更新数据（Datecutoff, 2018 Oct 20）
结果：
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随访时间扩大后，对于需要系统治疗的mRCC患者，舒尼替尼单药治疗结果仍不劣于减瘤性肾切除术+舒尼替尼治疗
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ITT人群亚组分析，减瘤性肾切除术 +舒尼替尼治疗患者的OS结果，
1个转移灶者显著优于≥2个转移灶者：23.2个月 vs 14.4个月
3.ITT人群亚组分析，减瘤性肾切除术 +舒尼替尼治疗患者的OS结果，
1个IMDC不良预后因素者显著优于≥2个IMDC不良预后因素者：31.4月 vs 17.6个月
≥2个不良IMDC预后因素者的OS：CN + 舒尼替尼 vs 舒尼替尼 = 17.6月 vs 31.2月
三、其他研究结果：
Heng教授的一个大型回顾性研究结果提示，≥4个IMDC预后因素的患者不能从减瘤性肾切除术获益，这一结论和CARMENA研究结论一致。
大多数回顾性研究中，提前行减瘤性肾切除术获益人群是有预后良好疾病特征的患者。
尽管事后分析应该谨慎解读，但从目前前瞻性和回顾性研究数据来看，结论似乎已经非常清楚，即对于高负荷、高危患者不可能从减瘤性肾切除术得到生存获益，应该首先提供系统治疗。在目前mRCC治疗模式中，随着疾病负荷、不良IMDC预后因素的增加，外科治疗要给更有效地系统治疗让路。
目前mRCC治疗模式中，减瘤术和系统治疗的角色随着疾病负荷和IMDC预后因素的增加而变化
中危mRCC患者中减瘤术的角色还未得到明确的定义。
与其使用非黑即白的选择方式，手术和药物联合治疗方式更可能使这部分患者获益：首先给予系统治疗，如果有疗效可考虑延迟性减瘤性肾切除术。SURTIME研究也证实了这种模式的可行性。但该研究仅研究了舒尼替尼，将“舒尼替尼”的研究结果认定为“系统治疗”只是理论层面。
五、总结和展望
正在开展的评估初始免疫治疗后再行减瘤性肾切除术的作用的随机对照试验（NCT03977571、NCT04510597）结果值得期待。
但免疫治疗时代回顾性数据再次提示减瘤术后的生存获益（见下表）。
根据这些更新的CARMENA结果，相当一部分mRCC患者似乎仍然是减瘤术的候选者，在生物标志物驱动的个体化医疗可以转化为临床实践之前，可以采取如IMDC预后因素和疾病负荷等用于临床选择适合减瘤术的患者。
